什么是正规耳石复位？
这是一张BPPV应对策略的图。有人来信问：如何理解图中的正规耳石复位。
问题：什么是正规耳石复位？如何进行正规耳石复位？
案例报告
病史：女，59岁.年先后两次感冒后发生持续性眩晕，天旋地转，恶心呕吐，经治疗数天后好转，因温度试验左侧减弱，医院诊断为前庭神经元炎。但此后一直出现短暂眩晕，大多在抬头仰望，低头弯腰，躺下或在床上左右翻身的时候，持续大约数秒。常在晚上睡觉和早上起床时发作。医院，温度试验正常，数次Dix-Hallpike和SupineRoll变位实验均为阴性。因此仍诊断为前庭神经元炎进行康复治疗，但是前庭康复效果不佳，仍旧出现频发性短暂眩晕，发作时不伴听力症状。无偏头痛等其他病史。
床边查体：两臂血压以及坐位和直立血压正常。无自发眼震，无眼动异常。头脉冲检查阴性，无头倾斜无眼偏斜。摇头后出现左向摇头后眼震，其余各种前庭诱发手法检查未引出眼震。Dix-Hallpike和SupineRoll变位试验正常，无其他神经系统阳性体征。
辅助检测：电测听/耳蜗电图/脑干诱发电位正常，其他耳科检测正常。VNG正常，高频前庭功能检查正常。TCD和脑血流图正常，头颈部CTA正常，颅脑超声正常，MRI正常。心电图/心动超声正常，颈椎X光片正常。Burn焦虑量表：轻度焦虑，VSS：躯体性焦虑。
病程经过：由于短暂频发性眩晕没有得到解决，自年以来一直求医。
案例分析
这是一个涉及多个因素的相对较复杂的案例。但通过分析仍旧能看到病程大致的脉络左向。
（1）病人先后两次感冒后发生持续性眩晕，温度试验显示左侧反应减弱。按前庭神经元炎治疗，数天后好转。因此这段病史比较符合前庭神经元炎。
（2）但此后两年间一直困扰病人的问题是短暂性眩晕发作。短暂眩晕恒定性出现在抬头仰望，低头弯腰，躺下或在床上左右翻身的时候，是典型的BPPV临床表现。在这期间先后做过多次高频和低频前庭功能检查。检查结果正常说明：即使曾经有过前庭功能损害但是已经恢复，没有一侧前庭功能损害的客观依据。因此两年来的前庭康复并不能解决病人存在的短暂性眩晕发作。
（3）由于多次重复Dix-Hallpike和SupineRoll变位试验均是阴性结果，因此一直未能诊断为BPPV。那么变位试验阴性是否可以排除BPPV的可能性呢？影响变位试验结果的因素很多：1）反复变位实验可导致疲劳性；2）特殊部位耳石可引发不典型BPPV；3）慢性BPPV时变位实验可能阴性；4）很少量的耳石吸附在嵴顶上或漂浮在受累半规管内，没有足够的动力产生眼震，但足以引起眩晕和恶心；5）短臂内的管石症（如半规管短臂内的慢性管石症）可导致位置性眩晕但不伴位置性眼震。变位实验阴性预测值偏低，因此阴性时不足以完全排除BPPV。
不过文献报告摇头后进行Dix-Hallpike，可提高Dix-Hallpike诊断后半规管BPPV的阳性率（Kaplanetetal.）。假性自发性眼震一般只出现在LC-BPPV，发生率从40%-76%不等，轻度摇头后可达56-92%(Leeetal.)。本案例病人摇头试验后出现左向眼震很可疑，但没有提供详细资料进一步说明。但至少说明可能存在潜在的两侧前庭张力不平衡。但病人前庭功能检测正常，也不能由之前的左侧前庭神经炎来解释。不过左向摇头后眼震似乎不能排除可能存在左侧刺激性病灶，不能排除非经典型BPPV的可能性。
（4）当高度怀疑BPPV但是不能经变位试验得到确认时，应该怎么办呢？可以进行正规耳石复位。
正规耳石复位
在这种情况下，本案例病人的非典型BPPV可按典型BPPV给予正规耳石复位治疗。这也是一种可行性试验治疗，是排除BPPV的不可缺少步骤。
本案例病人首先做了正规BPPV变位实验：Dix-Hallpike和SupineRoll。两个试验虽未诱发出相应的位置性眼震，但是均在转向左侧时出现头晕。因此先行右侧Eply和BBQ复位，病人没有明显感觉和反应。然后再行左侧Eply和BBQ复位，病人出现头晕但未出现眼震，提示左侧可能存在刺激性病灶。此次正规耳石复位治疗后病人出现明显位置性眩晕：多在低头和在床上左右翻身时出现。再次进行Dix-Hallpike，结果阴性；再次进行SupineRoll时诱发出水平向地性眼震，左侧强烈，持续约50秒，至此诊断为左侧水平半规管管石症。经两次右侧Gufoni复位，病人症状完全消失，恢复正常日常生活，此后短暂位置性眩晕没有再发。至此困扰病人2年之久的问题终于解决了。
这是一例非典型性BPPV，耳石可能吸附在嵴顶上或特殊部位，但在变位试验时没有足够动力产生位置性眼震。经过正规耳石复位导致吸附着的耳石掉下来，产生典型的水平半规管管石症，经Gufoni手法成功复位。一般经典型BPPV诊断明确，可根据明确诊断的病侧进行既定程序的耳石复位常规。但是当高度怀疑BPPV但受累及半规管和病侧同时又缺乏明确依据时，可以按照典型BPPV常见情况进行的正规完整的耳石复位程序，以便观察非经典BPPV的演变情况。
非经典型BPPV正规耳石复位失败的应对
如果正规耳石复位无效，病人应进行检查首先排除CPPV。非经典型BPPV正规耳石复位失败并不意味着病人一定就是中枢源性疾病，有可能是难治性BPPV。但是鉴于中枢源性疾病相对较严重的后果，应在排除之后再考虑难治性BPPV，并进行难治性BPPV的评估，根据评估结果采取相应的应对措施。
本案例病人曾做过很多各种检查，没有证据显示是中枢性疾病，但是并没有进行过正规的耳石复位，因此不能排除病人存在着非经典型BPPV的情况。本案例病人曾有前庭神经炎的病史，不能排除前庭神经炎是引发病人耳石脱落的可能原因之一。文献报告：10-15%病人可在前庭神经元炎后数周产生BPPV（Jeongetal.），继发于前庭神经炎的BPPV可高达20%（Leeetal.），也有病人可同时合并BPPV（Gan）。
如果本案例能在做这些大量检查前，先做正规耳石复位，如果复位成功，不但解除了病人的痛苦，而且可以减少很多不必要的检查。病人在长达两年的时间内反复经受短暂位置性眩晕的困扰，产生焦虑症状是不奇怪的。
参考文献：
田军茹.眩晕诊治.人民卫生出版社.
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